UNIDAD EDUCATIVA PARTICULAR BALTASARA CALDERÓN DE ROCAFUERTE
Télefonos: 2490827 | 0981720841
Email: [email protected]
[email protected]
Dirección: Ciudadela 9 de Octubre. Callejón I entre 46E SE (Pedro Saad Niyaim) y
Callejón 46D SE (Alberto Avellán Vite)
Código AMIE: 09H02482

SOLICITUD DE CUPO

Los campos con asteriscos(*) son obligatorios

DATOS DEL ESTUDIANTE

Período Lectivo 2022-2023

Curso Postulante :

Tipo identificación estudiante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Dirección de domicilio completa * :

Calle Principal

Calle Secundaria

Número de casa

Fecha de Nacimiento * : (DD/MM/AAAA)

Edad del estudiante :

Nacionalidad * :

Provincia * :

Sexo * :

Conadis * :

Tipo de discapacidad :

ª Grado discapacidad :

N carnet conadis :

Referido por (escriba el nombre del Representante):

Grupo Sanguíneo

Copia de partida de nacimiento o Copia de Cédula del estudiante * :
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Datos del Representante

Tipo identificación representante:

Cédula * :

Apellidos Completos * :

Nombres Completos * :

Email * :

Convencional * :

Celular * :

Fecha de Nacimiento * :

Dirección * :

Nacionalidad * :

Nivel Educación * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección Trabajo :

Estado Civil * :

Teléfono trabajo :

Vive o no con el estudiante * :

El representante es:

Mamá Papá Otro

Su representado es:

DATOS DEL PADRE

En caso de que no vaya a digitar la información del padre seleccione esta opción.

Fallecido * :

Cedula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Teléfonos * :

Remuneración * :

Dirección de Domicilio * :

Tiene internet * :

Email * :

Relación laboral del padre * :

DATOS DE LA MADRE

En caso de que no vaya a digitar la información de la madre seleccione esta opción.

Fallecida * :

Cédula * :

Estado Civil * :

Nombres y Apellidos * :

Nacionalidad * :

Instrucción * :

Profesión * :

Ocupación / Empresa * :

Dirección de Trabajo * :

Remuneración * :

Teléfonos * :

Dirección de Domicilio * :

Tiene internet * :

Email * :

Relación laboral de la madre * :

REFERENCIAS FAMILIARES DEL/LA ESTUDIANTE

Tiene hermana/o en el colegio * :

Nombres de hermanos/as que estudien en la institución y edades * :

Escoja las palabras que mejor describan al estudiante * :

Estudiante vive con * :

DATOS ACADÉMICOS/RENDIMIENTO ESCOLAR

Si proviene de otra institución indique la ciudad y el país * :

Motivo del cambio de institución educativa * :

Nombre de la Institución educativa de procedencia * :

Año de ingreso a la institucion de procedencia * :

Dirección institución procedencia * :

Teléfono Institución de Procedencia * :

.Libreta Final o Certificado de pase de año (Requerido para aspirantes que han cursado un nivel educativo) * :
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DECE

Describa su estructura familiar, detallando nombres y edades de los integrantes * :

¿Existió algún acontecimiento que pudo haber influido negativamente en la vida de su hijo (enfermedades, muerte de un familiar, ausencias de los padres, dificultades económicas, separación o divorcio)? * :

Con relación a la pregunta anterior, ¿qué estrategias utilizan para dar solución a sus dificultades? * :

En cuanto a la educación de su hijo, ¿ha presentado dificultades en el área académica o emocional? * :

¿Qué materia es la que más le gusta? * :

¿Qué materia le causa dificultad? * :

Con relación a la pregunta anterior, familia ¿qué estrategias utilizan para dar solución a sus dificultades? * :

Dispone de un lugar fijo parta estudiar * :

Observaciones sobre su lugar de estudio * :

Cuenta con un horario establecido para estudiar * :

Observaciones sobre el horario de estudio * :

Cumple con el horario * :

Observaciones sobre el cumplimiento del horario * :

Usted supervisa el cumplimiento de tareas * :

Observaciones sobre el cumplimiento de tareas * :

Practica algún deporte * :

Observaciones sobre la práctica deportiva * :

Comparte tiempo en familia (televisión, excursión, deporte o diálogo) : * :

Observaciones sobre el tiempo compartido con la familia * :

Colabora en los quehaceres de la casa * :

Observaciones sobre la colaboración en el hogar * :

Describa la personalidad de su hijo * :

INFORMACIÓN ECONÓMICA

Ingresos mensuales

Padre	Madre	Negocio propio	Bono	Hermanos del postulante	Abuelos del postulante	Otros	TOTAL

Egresos mensuales

Alimentación	Vivienda	Educación	Transporte	Salud	Teléfono	Agua	Luz	Gas cocina	Préstamos	Tarjeta de crédito	Otros	TOTAL

.Incluir los documentos del padre y la madre: Certificado de Trabajo o Copia de Rol de Pago (SOLO SI TRABAJAN CON RELACION DE DEPENDENCIA) :
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.Copia de la última declaración del Impuesto a la Renta u otro documento que justifique su ingreso (SOLO SI NO TIENE RELACION DE DEPENDENCIA) :
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.Copia del estado de cuenta bancaria (SOLO SI NO TIENE RELACION DE DEPENDENCIA) :
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.Copia Planilla Servicios Básicos * :
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